保险专业资源下载网站

要 保 单

号 码

要 保 人

姓 名 

被保 险 人

姓 名

身分证字号 身分证字号

本申请书经 贵公司同意后构成原契约之一部分，其异动内容如下：

□要保人

□被保险人

户籍地址 □□□ 联络电话

住所(联络地址) □□□ 行动电话

基本资料变更 姓名 身分证字号 性别 出生日期

□要保人 □被保险人

主被保险人职业内容 服务单位 营业性质 工作内容(含兼职)

被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？ 

□ 否 □ 是 (如勾选是者，请提供文件)

被保险人目前是否受有监护宣告？（请勾选） 

□ 否 □ 是 (如勾选是者，请提供文件)

受益人*如非本国籍请附身分证明文件

□身故/身故保险金

□祝寿保险金

□满期保险金

姓名 身分证字号 出生日期 与被保险人关係 分配方式

□均分

□顺位（请註明顺位）

□比例（请註明比例）

联络地址、电话(若要保人未填写该受益人之联络地址及电话，则本公司以要保人最后所留之联络方式，作為日后之通知依据)