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一、本人(即要保人)投保 贵公司

於民国 年 月 日已取得上述保险契约条款样张。

二、本人就上述传统型个人人寿保险契约条款样张之审阅期间声明如下：

□已审阅至少三日。

註：假设取得保单条款日為T日，审阅期间规范至少為3日，则要保申请日期应為T+4日或以后

□其他：

此 致

英属百慕达商安达人寿保险股份有限公司台湾分公司

要 保 人 签 名：

身分证统一编号：