复星联合健康医疗险理赔申请书（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2020-01-03
投保人：
保单号：
第一部分客户申请资料
出险人姓名：
证件类型：
证件号码：
工作单位/职务：
联系电话：
联系地址：
如申请人与出险人系同一人的，则无须填写本部分：
申请人姓名：
证件类型：
证件号码：
联系地址：
申请人身份：
□指定受益人□受益人监护人□法定受益人□受益人委托他人（填写授权委托书）
第二部分理赔事项
理赔类型：
□住院费用□门诊费用□津贴□生育□健康检查□眼科□齿科□其他
（注：相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴；若需要退发票，请注明并提供相应发票复印件。）
立即下载
立即收藏