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甲方（保险人）:XX财产保险公司XX市分公司

乙方（被保险人）:

保险单号：                                                

事故时间和地点：     年  月   日，                        

事故原因：                                                

协议签订地：                                              

甲乙双方经友好协商，就上述事故致使乙方损失事宜达成如下赔付协议：

就上述事故，乙方必须确保事故和索赔资料的真实性，如存在欺诈行为，将丧失理赔权利和承担相应的法律后果。基于乙方的索赔申请和提供的索赔资料；甲方对保险事故定损为人民币          元 。根据保险合同，甲方应赔付乙方人民币    元（￥    ）作为上述事故的最终及全部的保险赔偿金。乙方承诺，在收到赔款后不得就上述事故以任何理由、任何方式向甲方及其相关利益方提出索赔，或提起诉讼、仲裁。