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兹因_______________灾害，依美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司所提供本次重大灾害优惠办法，申请缓缴续期保险费三个月。

本项申请限续期保险费应缴日在_______________灾害发生月份，且必需於受灾 3 个内月提出申请，申请时需检附受灾地区(例如：县市政府或乡镇市区公所或村里长)开具之受灾证明书。