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被保险人姓名

被保险人身份证号

保险险种

保单号码

理赔申请事项：□门诊；□意外医疗；□身故；□伤残；

□住院；□重大疾病；□住院津贴； 

本次是第_____次索赔

申请人电话

申请给付金额

事故经过：

转账付款委托书 太平财产保险有限公司 分公司： 兹有在贵司投保的上述保险单号项下的被保险人 于 年 月 日因发生保险事故，现本人（被保险人或受益人）委托 前往贵公司办理保险索赔事宜，并将赔款转入以下银行账号： 

收款人名称： 开户行： 帐号或卡号： 委托人： 委托日期： 年 月 日

若索赔申请人非被保险人，请签署本表格文件： 委托人（被保险人或受益人）声明

1、本转账付款委托书由本人亲自填写并签名，如他人代填代签，由填写人承担相应的法律责任，与贵公司无关；

2、贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付义务，如由此产生的任何经济损失或法律责任，与贵公司无关；

3、如因本人提供的账号错误而导致保险金错误转入他人账户，所造成的一切损失，均与贵公司无关。

受托人声明：本人/单位接受委托人的委托，并已确认本委托书为委托人的本意，由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担，与贵公司无关。