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保单号码： 

要保人(单位)姓名：

要保人為自然人

要保人為法人

1. 职业

(1)一般职业 

(2)註一所列职业

2. 国籍 

(1)本国籍

(2)外国籍，国籍：

3. 过去一年内要保人是否居住於中华民国境外超过半年以上？

(1)否 (2)是，请说明居住国家(地区)：

4. 要保人购买保险商品时，是否对於保障内容或给付项目完全不关心，抑或对於具高保单价值準备金或具高现金价值或躉缴保费之保险商品，仅关注保单借款、解约或变更受益人等程序？ 

(1)否 (2)是，请说明：

5. 是否是现任(或曾任)国内外政府或国际组织之重要政治性职务人士(如：中央或地方民代表、公务机关首长) 

(1)否 (2)是，请说明：

1.设立时间：民国年 月 日

2.负责人：

3.行业  

(1)一般行业

(2)註一所列行业

4. 註册地：  

(1)本国

(2)外国，国家：

5. 法人是否得发行无记名股票？