美商安达产物理赔申请书（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-12-12
Claim Type 理賠申請項目：
□Death Claim 死亡
A. INSURED’S PARTICULARS 被保險人資料
Policy no. 保單號碼
Insured’s name 被保險人姓名
passport no. 護照號碼( )
Date of birth 出生日期
DD日 MM月 YYYY 年
Sex 性別
Age 年齡
Tel. no. 電話號碼
B. OTHER INSURANCE COVERAGE 其他保險資料
Does the insured have any other insurance policy covering this case？
被保險人有無投保其他家保險公司？ □無 □有
If “Yes”, please complete below particulars.
若有,請詳細填寫以下資料：
Name of insurer 保險公司名稱 ：
C. ACCIDENT PARTICULARS 意外事故經過
1. When (date and time) did the accident occur？
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