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一、基本资料及要保事项 

※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请於涂改处签名确认。

要保人

性别

□男 □女

出生日期

民国 年 月 日

身分证字号

(统一证号)

联络电话

日( ) 分机：

夜( )

手机：

关係

係被保险人之

联络地址□ □ □

（本公司催告及有关各项通知之送达以联络地址為準，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）

E-Mail

被保险人

□同要保人

性别