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事故者姓名

身份类型

□ 主被保险人 □ 连带被保险人 □ 受益人/监护人

性别

年龄

保单号码

身份证号

伤者 现状

□ 已痊愈 □ 治疗 中 □ 其他

申请 类型

□ 意外医疗 □ 疾病医疗 □ 重大疾病

□ 意外残疾 □ 疾病残疾□ 女性生育

□ 意外身故 □ 疾病身故□ 其他 ：

若申请身保险金， 请填写

《身故受益人份确认表》

投保人/单位名称

联系人及联系方式 

是否向其他保险公司索赔

□ 是 □ 否

保险公司名称： 索赔项目：获赔金额：