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基本信息

申请信息

保险合同号码

申请日期： 年 月 日

申请方式： □亲办 □委托代办（如选择该项，请填写人信息） □委托代办（如选择该项，请填写人信息）

代办人类型：□保单服务员 □银保客户经理 □直系亲属： □直系亲属： ○父母 ○配偶 ○子女

批单送达方式： □ 邮寄

□ 自领

申请

人信息

姓名：

性别： □男 □女

出生日期： 年 月 日

证件类型：□身份证 □护照

□军人证 □其他 ______

证件号码

证件有效期

年 月 日 / □长期

联系手机

联系地址： _____省____市____区 /县_____路/街道 ______（具体到门牌号）

□授权同意：若您在投保时填写的信息与本次不一致，公司按照此相关内容进行修改。

□仅本保单 □所有保单 （注：若发生联系方式变更时请勾选） （注：若发生联系方式变更时请勾选）

代办人信息

姓名：

业务员工号：

（保单服务人员或银客户经理填写）