招商局仁和人寿理赔申请书（医疗、残疾、重疾责任）（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-12-14
保险合同号码：
申请人信息
申请人姓名：
性别： □男 □女
国籍： □中国 □其他
职业：
( 请务必填写申请人本人电话， 勿填写业务员或代办人电话 )
手机： 固定电话：区号 号码 EMAIL：
联系地址： 省 /直辖市 市 区/ 县
邮编：
证件类型： □身份证 □其他 证件
有效期： 至 年 月 日/ □长期 号码
申请人身份： □被保险人 □投保人 □被保险人的监护人
是投保人的： □本人 □父母 □配偶 □子女 □其他关系
转账信息
户名： 开户银行：
账号：
其他信息
申请类型 ( 可复选 )： □意外医疗 □疾病医疗 □重大疾病 □意外残疾（失能） □疾病残疾（失能）
出险人是否在其他保险公司投保人身保险： □否 □是 承保公司
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