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保险证号

要保人

负责人

被保险人

身分证字号

联络电话

(日) (夜) (手机)

申请契约变更项目：(请勾选变更项目。若有涂改，请要保人於该处签名或盖章)

壹 □姓名变更: □要保人 □被保险人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

※请检附户籍誊本或户口名簿影本或身分证正反影本

贰 □地址变更: □要保人 □被保险人 □E-MAIL :_____________

□通讯地址：□□□ _____________

参 □职业变更：现任服务机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

职位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

工作内容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

肆 □身故保险金受益人变更(限亲属) 

□ 不同意提供身故险金受益人联络地址及电话

姓 名

身分证字号

与被保险人关係

□比例□顺位

(请加註序号)

电 话

联 络 地 址

※身故受益人若非為配偶、直系亲属、法定继承人，或其顺位及应得比例非适用民法继承编规定者，请填写「指定身故保险金受益人确认书」。

※身故保险金受益人如係身分之指定及如有要保人不同意填写受益人之联络地址及电话之情形，则以要保人最后所保留之联络方式，作為日后身险金受益人之通知依据。