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被保险人/索赔申请人资料

保险单号码

行程日期 / 保险期间 由 至

姓名

性别

年龄

职业

身份证号码

通讯地址

邮政编码

联系电话

电邮地址

索赔申请人如为未成年人，请注明：

监护人姓名:

与索赔申请人关系：

申请赔偿事由

发生地点

事发日期

时间 上午/下午

请详细描述申请赔偿事由：

证人姓名

地址

联系电话

如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：

保险公司:

保险单号码:

索赔项目:

索偿/已赔付金额 ￥