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投保单位

保单号码

出险人姓名

性别□男 □女

年龄周岁

工作单位

身份证号

联系电话

联系地址

申请人与出险人系同一人的，则无须填写本部分

申请人姓名

身份证号码

联系电话

联系地址

申请人身份

□指定受益人 □受益人监护人 □法定受益人 □受益人委托他人（填写授权委托书） 领取保险金账户信息（若为转账且同投保时所提供的账户信息，无须填写本部分）

开户行

银行 市分行 支行

户名账号

理赔申请事项

□门急诊医疗 □住院医疗 □住院津贴 □生育医疗 □手术津贴 □药房购药