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一、基本资料及要保事项 ※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请於涂改处签名确认。

要 保 人 性别 

□男□女

出生日期 民国 年 月 日 身分证字号 (统一证号)

联 络 电 话 日( ) 分机： 夜( ) 手机： 关係 係被保险人之

联 络 地 址 □ □ □

（本公司催告及有关各项通知之送达以联络地址為準，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）

E-Mail

被 保 险 人

□同要保人

性别 □男 □女

出生日期

民国 年 月 日 身分证字号

联 络 地 址 □ □ □

（本公司催告及有关各项通知之送达以联络地址為準，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）

公 司 名 称 职 称 工作内容 副业 （如无可省略）

保 险 生 效 日 自民国 年 月 日翌日零时起為期一年

保 险 内 容

商品名称 / 计画 □计画 1 □计画 2 □计画 3

■安达產物海外旅行平安保险 (每次进行海外旅行最长停留天数 180 天)

意外伤害身故或丧葬费用、失能保险金 500 万元 800 万元 1,000 万元