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保单号码： 

要保人公司名称： 

统一编号：

公司（要保人公司） 已向美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司（以下称「美商安达」） 投保下列保险商品，為办理查询、加退保及其他保单变更作业，特此申请电脑系统帐号，并同意遵守下列约定事项：

一、本公司依据个人资料保护法第八条之规定提供以下个人资料事项，已确实告知当事人，并将投保员工名册(含姓名、身分证字号、出生年月日及工作内容等资料)提供予美商安达作為投保目的之使用。

二、本公司因保险契约所生资料蒐集、处理、利用及依契约所產生或所接触或查询之「机密资讯」 (包括但不限於本公司之员工个人资料及美商安达资讯系统内容、电子档案、授权密码及其他相关资讯)，应恪遵个人资料保护法及相关法令之规定，并对於所接触、保有之上开「机密资讯」应採行适当之安全措施，不得以任何形式洩漏或将上开资讯交付第三人，对所获得或知悉之上述资料负保密责任与义务，亦不得将机密资讯用於其他用途。

三、本公司指定下列特定员工（帐号使用人） 办理本项作业，如登入系统操作则视同当事人之行為，该帐号使用人除应妥為保存帐号密码并定期变更外，亦负担相同之保密责任与义务。

四、本公司瞭解美商安达受理传真设有自动回传系统，如本文件之内容可能含有机密或个人资料，使用传真将可能导致相关机密或个人资料洩漏，若因此造成任何损害本公司自行负责。

五、申请加退保作业内容如下:

其他注意事项说明:

1. 要保人：自行加退保有完整修改及查询权，经授权员工才可申请帐号及密码，进行加退保作业。

2. 授权人数：基於系统使用帐号安全考量，同一要保人之帐号使用人仅限三位。

3. 帐号效期自保单生效日起為期一年，如未续保，上述帐号效期将於保险期间届满时自动终止。

要保人签名: 申请日期: 年 月 日

(以下栏位為保险公司人员使用栏请勿填写)