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一、被保险人(原告)资信陈述

企   业   投   保

姓名（名称）  

住  所  地  

法定代表人  

行 业/产品 □行 业                    □主要产品      

企业性质 □国有企业□上市公司 □股份制企业□民营企业□外资企业□合资企业□社会团体□个体户□其他

注册资本 万元

上 年度营业额 万元

上 年度利润 万元

个   人   投   保

姓  名

身份证号码

住  所  地  

单  位  

职  业 职务 年收入        万元

自有房产 □有         □无

房产地址

联系电话

二、案情陈述

案件号

案情（见诉状）

证据材料是否真实 □是   □否

证据材料是否具有合法性 □是   □否

诉状中事实与理由是否属实 □是   □否