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保费缴纳人非要/被保人，请填写以下资料：

要 / 保 单 号 码

要 保 人 姓 名

要保人身分证号

保费缴纳人资料栏

姓 名 身 分 证 号

国 籍 □本国籍 □外国籍，国籍為 。

与要保人关係 □配偶 □直系血亲 □受益人

保费缴纳人限要保人、被保险人、受益人、要保人配偶、要保人直系血亲。

资 金 来 源 □存款 □其他，请说明 。

个人资料蒐集、处理及利用告知书

英属百慕达商安达人寿保险股份有限公司台湾分公司（下称本公司） 依据个人资料保护法（以下称个资法） 第六条第二项、第八条第一项（如為间接蒐集之个人资料则為第九条第一项）规定，向 台端告知下列事项，请 台端详阅：

一、 蒐集之目的：

（一） 人身保险（００一）。

（二） 其他经营合於营业登记项目或组织章程所定之业务（一八一）。

二、 蒐集之个人资料类别：

（一） 识别类（例如姓名、性别、出生年月日、国籍、住址、电话、身分证统一编号）。

（二） 特徵类（例如家庭情形、教育程度、职业、财务状况、健康情况）。

（三） 病歷、医疗、健康检查。

（四） 保险契约所需填载及保险契约变更申请所需填载之其他必要事项。

三、 个人资料之来源（个人资料非由当事人提供间接蒐集之情形适用）。