复星联合健康保险身故、意外及重疾理赔申请书（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-11-23
保险单号码:
投保人/单位:
第一部分：出险人与申请人信息
出险人姓名： 证件类型： 证件号码：
工作单位/职务： 联系电话：
联系地址：
（注：如果申请人为出险人本人，无需填写申请人栏）
申请人姓名： 证件类型： 证件号码：
联系地址：
申请人身份：□指定受益人□受益人监护人□法定受益人□受益人委托他人（填写授权委托书）
第二部分：索赔项目
□意外伤残□意外身故□疾病身故□重大疾病□疾病全残□其它：
第三部分：保险金领款账号
□申请人授权复星联合健康保险股份有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户
□因在贵公司无指定的银行账户，现本申请人递交银行卡复印件，并授权贵公司将赔付款项划入以下银行账户：
开户行： 银行分行/支行户名： 银行卡号：
若户主非被保险人或受益人本人，请说明原因：
第四部分：出险原因为意外、身故和疾病全残时适用
1.出险原因： □意外□疾病2.出险/住院时间: 年月日时
3.出险地点： 省市区/县
4.事故是否经公安、交警、劳动、卫生部门或其他部门处理? □是（请提供) □否
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