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本单位自查符合XX市长期护理保险定点服务机构申请条件，自愿承担XX市长期护理保险有关业务，申请成为护理保险定点服务机构。承诺本单位没有《关于印发<XX市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法>的通知》（X人社规〔20XX〕XX号）第十条规定的情形，承诺提供的所有材料真实、完整、有效。如承诺内容和材料与事实不符，愿接受社会保险经办机构解除服务协议、追缴相关医疗护理费用等处理，并承担由此造成的一切后果。