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为了加强税收征管，打击垮境逃漏税。履行金融账户涉税信息自动交换国际义务，规范金融机构非居民金融账户涉税信息尽职调查，依法在中华人民共和国境内设立的金融机构均展开非居民金融账户涉税信息尽职调查的工作，识别非居民金融账户。记录并报送账户相关信息。

税 收 居 民 身 份 声 明 

申 请 人 填 写

姓名： 本人声明： 

□1. 仅为中国税收居民 

□ 2. 仅为非居民

□ 3. 既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民

如在以上选项中勾选第 2 项或者第 3 项，请填写下列信息：

姓（英文或拼音）： 名（英文或拼音）： 出生日期： 年 月 日

现居地址

（中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项）

（英文或拼音）： （国家） （省） （市）

出生地

（中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项）

（英文或拼音）： （国家） （省） （市）

税收居民国（地区）及纳税人识别号：

1.

2.（如有）

3.（如有）

如不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因：

□ 居民国（地区）不发放纳税人识别号

□ 账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因：

本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在 30 日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。