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一、基本资料 

※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请於涂改处签名确认。

被保险人

姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)

出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)

被保险人住所 □□□ 行 动 电 话

※被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？ □否 □是 (如勾选是者，请提供文件)

※被保险人目前是否受有监护宣告? □否 □是 (如勾选是者，请提供相关证明文件)

要保人

关係(係被保险人之) □本人（若為本人请勾选，且下列要保人资料无需填写，仅填 E-mail 及 户籍地址 即可）

□配偶 □父母 □子女 □其他：

姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)

出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)

E-mail E-mail:

□申请电子表单服务(含保单帐户价值通知,若未勾选逕以书面通知)

行 动 电 话

要 保 人 住 所

(联络地址)

□同被保险人住所

□□□

本公司将催告通知书及相关

文书送达以要保人住所為準

户 籍 地 址 □同被保险人住所 □同要保人住所 □另列如右：

二、受益人(若指定之受益人有两人以上者，请註明分配方式)

项目 姓名 身分证字号 出生年月日 国籍 与被保险人关係 联络地址、电话 分配方式

身 故

受益人

□同要保人 □同被保人

□其他

□均分

□顺位（请註明顺位）

□比例（请註明比例）

【身故受益人】如係身分别之指定或要保人未填写该受益人之联络地址及电话，则本公司以要保人最后所留之联络方式，作為日后之通知依据。前述受益人栏位不可空白，且指定之受益人有两人以上者，请务必指定分配方式。