保险专业资源下载网站

要保单号码 

要保人 

被保险人

一、招揽经过：是经由何种关係认识本契约要/被保险人？(若勾选為 D 或 E 时，请一併提供要/被保险人身分证影本)

□A.既有客户 □B.原已相识（本人或亲友） □C.转介绍 □D.陌生拜访 □E.要/被保险人主动投保，

原因 。

二、家中主要经济来源者：□要保人 □被保险人 □其他(请说明) 。

三、要保人与被保险人投保目的及需求(可复选)：

□保障 □子女教育经费 □退休规划 □房屋贷款 □其他(请说明) 。

四、本次投保的保费来源：□薪资收入/公司红利 □投资收入 □储蓄 □退休金 □财產继承/赠与 □保单借款

□房屋贷款 □其他，请说明： 。

五、要保人与被保险人财务状况(新臺币万元為单位，以阿拉伯数字填写)

要保人 被保险人（与要保人同一人无须填写）

个人年收入(含工作+其他收入) 新台币约 万元 新台币约 万元

家庭年收入 新台币约 万元 新台币约 万元

资產(含动產与不动產) 新台币约 万元 新台币约 万元

服务单位/工作内容(含兼职) / /

※若要保人/被保险人為已婚者，请於家庭年收入栏位填写夫妻双方年收入总和。请叙明配偶之工作内容

※若要保人/被保险人為未成年人∕学生时，请於家庭年收入栏位填写其父母或法定代理人年收入总和。

请叙明父母或法定代理人之工作内容

六、招揽时，是否已确认要保人、被保险人及受益人之关係与身分？有关要保人与被保险人所提供之身分证明文件（身分证、护照、驾照，或其他足资证明其身分之文件等） 是否与要保书填载之内容相符？