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一、基本资料 

※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请於涂改处签名确认。

被保险人

姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)

出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)

被保险人住所 □□□ 行 动 电 话

※被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？ □否 □是 (如勾选是者，请提供文件)

※被保险人目前是否受有监护宣告？ □否 □是 (如勾选是者，请提供相关证明文件)

※被保险人是否参加全民健康保险？ □是 □否

要保人

关係(係被保险人之)

□本人（若為本人请勾选，且下列要保人资料无需填写，仅填 E-mail 及 户籍地址 即可）

□配偶 □父母 □子女 □其他：

姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)

出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)

E-mail E-mail:

□申请电子表单服务(若未勾选逕以书面通知)

行 动 电 话

要 保 人 住 所

(联络地址)

□同被保险人住所

本公司将催告通知书及相关

文书送达以要保人住所為準