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甲方：

乙方：

性别： 年龄： 联系方式：______________

身份证号：

事故经过：

甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，双方自愿达成如下协议：

一、甲方已为乙方就此次工伤事故申请社保□伤残/□死亡赔偿金，

金额：人民币______________，大写______ ________,相关赔款将于工伤部门审核结束后以银行转账方式直接由社保帐户转入□乙方帐户/□由甲方待收并与下述伤残赔偿金一并转账支付于乙方；

二、甲方同意除上述社保赔偿外另行支付乙方如下费用：

1）一次性伤残赔偿金：人民币 _____元，大写______ ________；

2）其他：人民币_____________元，大写______________。

三、甲方支付上述二点赔款后不再负有任何其他经济或法律责任。乙方同意放弃其他任何权利主张；