美商安达产物保险契约撤销、终止申请书（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-11-06
保单号码
要保人
身分证字号
要保人
连络电话
被保险人
身分证字号
*以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用，如与要保书不同而需异动，请另行提出申请变更。
保单终止日
自_______年_______月_______日翌日零时起终止/不生效力。
＊若前述指定日之保费未能成功扣款，则要保人同意以本保单之最后一次缴费有效日為终止日。
终止原因
＊您的宝贵意见，将作為提升本公司服务品质之重要依据。烦请 务必勾选下列原因或说明。
□ 1.投保其它保险公司商品( □癌症保险 □寿险 □其他__________保险 )
□ 2.保费过高 □ 3.无预算 □ 4.家人反对 □ 5.未收到保单
□ 6.不满意保障内容 □ 7.不需要保险
□ 8.其他(请说明)____________
退费方式(原信用卡扣款请勿填写)
＊付款对象限「要保人」本人。
□匯款 银行/邮局名称: _________________
分行：____________
帐号:____________
□支票
要保人签名： ________________________
被保险人签名： ________________________（七岁(含)以上之被保险人请亲签）
法定代理人签名：_______________________ (未满二十足岁者或无行為能力人,请法定代理人签名确认）
申请日期: 中华民国 年 月 日
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