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保 单 号 码

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要 保 人 姓 名 要保人身分证字号

联 络 电 话 (公) (宅) (行动电话)

以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用，如与要保书不同而需异动，请另行提出申请变更。

信用卡授权人姓名 信用卡授权人身分证字号

与要/被保人关係

要保人   被保险人  受益人

其他(请说明关係) (限要/被保险人之父母、配偶、子女、兄弟姐妹)

信用卡别:   VISA   Master Card  JCB 发卡银行 : 银行

信用卡号 ： - - -

信用卡有效期限: / (月/年) (以上资料请依信用卡卡面确实填写)

信用卡授权人签名 (须与信用卡之签名样式相同 )

注意事项: 本人确实收受安达產险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』  

保险费信用卡付款授权约定条款

1. 授权人同意信用卡发卡机构按期自本授权书所指定信用卡（以下简称信用卡）帐户内扣款，并代為支付指定保单应缴之首续期保

费予美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司（以下简称安达產险）。