美商安达保险银行、邮局自动转帐付款授权书（5页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-10-29
立授权书人（以下简称授权人）兹授权美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司（下称安达保险）及下述之指定银行／邮局得自授权人之下述帐户内自动转帐，以缴付本授权书所指定之保险契约应缴之保险费。
本授权书应於保险费应缴日之四十天前申请，并请於填妥后寄回安达保险。
*授权人对安达保险保费之费率计算或退补保费事项有疑议，或指定银行／邮局自动转帐金额与应缴保险费金额不符时，应直接洽询安达保险，概与指定银行／邮局无关。
申请日期： 年 月 日 发动行：花旗银行(021) 交易代号：705(產物保险) 发动者统编：12366616 邮局委託机构代号:5BR
要保人姓名： *用户编号即為授权人之身分证字号*
保 单 号 码：１. ３. ５.
(要保人须為同一人) ２. ４. ６.
授权人(付款人)姓名:
身分证字号/统一编号： 出生日期: 年 月 日
与要/被保险人关係: 要保人 被保险人 被保险人 受益 人 配偶 父母 子女 兄弟姊妹
联络电话：（公） （宅） (行动电话)
联络地址：□□□ 县/市 市/区/乡/镇 路/街 段 巷 弄 号 楼 授权转帐金融机构(请择一填写) 授权人签章即同意本授权书背面约定条款【一式三联】
□邮局
邮局存簿储金 邮局 支局
局号□□□□□□□帐号□□□□□□□
授权人帐户原留印鑑/签章处
【需与帐户印鑑签章样式相同】
注意事项: 本人确实收受安达保险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』
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