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壹、目的

中华民国人寿保险管理学会（以下简称本学会）制定「人身保险理赔实务处理準则及职业道德规范」做為理赔人员从事合理之保险给付及商品签署等工作时，专业遵循之依据，同时可以协助理赔人员在执行业务时能够符合「保险商品销售前程序作业準则」、「保险业招揽及核保理赔办法」及中华民国人寿保险商业同业公会（以下简称寿险公会）等组织机构所订定之相关理赔自律规范之要求。

贰、理赔人员的职责与任务

一、快速而合理的履行保险公司的给付义务

理赔给付需依法令、保单条款、理赔作业处理準则及程序办理，并且辅以迅速、公平及合理的服务，以保障保户的权益。

二、确保保险公司之营运安全

理赔人员的职责在於对每一理赔案件予以适切的处理，避免不当的理赔给付，以免危及保险公司之营运安全。

三、保险秩序的建立

理赔人员应谨守法令规范、道德操守，维持公平正义原则，藉由正确理赔的程序，减少劣质保单的发生机会，端正业务员及不良客户的投机心态，进而建立良好的保险秩序。

參、理赔实务作业準则

健全的理赔作业可避免不当的给付，履行保险公司的责任，确保保户的权益

，而理赔审查是理赔作业的主轴，理赔人员除需知悉理赔的理論及实务，对

於公司的核保政策、商品特性、行销体系及活动、保全服务均应了解，方可

作出正确的理赔判断，同时可提供适当之理赔对策予决策人员參考。

一、各類理赔案件一般审核要点：

1. 检核被保险人之基本资料是否正确，是否為公司有效保户。

2. 理赔申请及证明文件是否正确齐全。

3. 保险事故是否在保单有效期间内。