台银人寿眼部疾病、视力障碍问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-08-27
要保人姓名：
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承蒙 您投保本公司保险，深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1. 何时发现该疾病？ 年 月
如何发现:?身体不舒服?健康检查?其他:_________________
当时症状：□视力减退□视野缺失□分泌物增多□眼瞼水肿□发痒□飞蚊症□结膜充血
□其它_______________
发生原因：□先天性□老化□感染□糖尿病□高血压□外伤□高度近视□脑部肿瘤
□其它_________________
发生部位：□左眼□右眼□双眼
医生确诊诊断病名：_______________________
就诊医院名称/地点，请详述：________________
就诊、追踪之医院名称及地点:____________________
2. 检查治疗过程及方式: □否 (未接受治疗 ) □是，请勾选下列问题 (可复选 )
□门诊治疗：期间______________ ～_______________
□住院治疗：期间______________ ～_______________
□手术治疗：手术名称:_____________________ ，手术日期：__________
□药物治疗：药品名称____________，药物治疗期间： ___________ (若不确定，请提供药袋或处方笺)
□其 他： __________________________
3. 目前两眼视力：裸视视力：左眼__________ 右眼___________
矫正后视力：左眼__________ 右眼__________
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