台银人寿外伤、骨折问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-09-22
要保人姓名：
被保险人姓名：
保单号码：
招揽单位：
承蒙 您投保本公司保险，深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1. 事故发生资料?
发生时间或初次就诊日期: 年 月 日，发生原因:____________________
就诊之医院：_____________________ ，
诊断病名：___________________________
2. 是否有下列状况(可复选)：
□头部外伤 □颅内出血 □颅骨骨折 □脑震盪 □内部器官出血
□其他部位骨折/脱臼，请说明骨折/脱臼部位：
□其他受伤程度及部位(请说明)：
□当时是否昏迷，□是 □否；如是，昏迷多久： (日/小时)
□无状况
3. 检查治疗过程及方式(可复选； 若未接受检查治疗请於 ★表示项目勾填)：
□一般外伤门诊处理回家休养 □急诊检查治疗及观察数小时
□住院： 天，自 年 月 日至 年 月 日 □手术名称： ，部位 ，手术时间： 年 月
□植入钢钉或人工装置物，□是，何时取出：_______________________________ ；□否
□服药治疗，药名： ，如已停止 服药，时间 ： 年 月
□其他(请说明)：_______________________________
★□未曾接受相关检查 ★□未接受治疗
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