台银人寿小儿麻痺问卷(1页).pdf
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2019-09-01
要保人姓名:
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承蒙 您投保本公司保险,深表谢忱!惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明,敬请填写本问卷后回覆本公司為荷,在此感谢您的合作!
1. 何时发现小儿麻痺? 年 月,
部位:□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □其他
(除上述勾选外,请务必於右图圈选部位)
2. 目前是否有双下肢不等长之情形?
□否(本题结束)
□是,较短的為□左下肢 □右下肢,双下肢长度差距约為 公分。
3. 目前是否使用辅助器?
□否(本题结束)
□是,请填写下列问项
(1) 使用辅具之部位:□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □其他:
(2) 使用之辅具為:□拐杖 □铁鞋 □轮椅 □其他:
4. 最近5年内是否因小儿麻痺就诊?
□否(本题结束)
□是,请说明治疗过程:
(1) 是否需定期门诊?
□否(本题结束)
□是,多久追踪一次: ,追踪结果:
最近一次大概就诊时间:___年 ___月。
(2) 是否需服药治疗:
□否(本题结束)
□是,药物名称:____;剂量:_____(若不确定,请提供药袋或处方笺)