台银人寿肿瘤、息肉问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-08-19
要保人姓名：
被保险人姓名：
保单号码：
招揽单位：
承蒙 台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写 本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1. 您大约於何时发现？ 年 月 日
(1) 就诊医院或检验院名称？
(2) 医师确诊病名為何？ 肿瘤或息肉部位為何？ 。
检查结果：肿瘤或息肉是為：□ 良性、□ 恶性、□ 不明(请提供诊断诊明及病理切片报告)
(3) 医师确诊当时之肿瘤状况：
肿瘤大小约： 公分，肿瘤数量约： 颗 □ 不清楚
肿瘤状况：□仍在原发部位 □有侵犯周围组织□有侵犯周围淋巴结或淋巴组织
□移转至其他器官或组织：请详述部位：
□不清楚
恶性肿瘤分期： 期
2. 您是否曾接受治疗？ □否 □是，请勾选并填写下列问题(可复选)
□门诊治疗：门诊期间约： 至
□住院治疗：住院期间约： 至
□手术治疗：手术日期： ，手术名称：
□药物治疗：治疗期间： 至 ，药物名称：
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