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被保险人资料：

被保险人姓名 身份证件号码

联系地址（必填） 邮编

直接联系电话（必填） E-mail

申请理赔项目及相关保险合同资料：

保险合同编号 生效日 申请险种

是否是身故件 □是□否

是否需要残疾鉴定 □是□否

是否按时缴纳续期保费 □是□否

是否曾有复效或变更 □是□否（若“是”，请描述）

保险事故（包括意外伤害、疾病或身故）资料：

事故发生日期：     年     月     日     时 损伤部位（请用笔标出）：

前   左   右    后

事故发生地点：

保险事故详细情况：（事故原因、经过、损伤程度及诊疗经过等）：