台银人寿高尿酸血症、痛风、关节炎问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-08-23
要保人姓名：
被保险人姓名：
保单号码：
招揽单位：
承蒙 台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1、台端大约於何时发现有此症状？ 年 月 日
就诊医院名称？
医师诊断病名 (若是关节炎请指出属於何种类型之关节炎) ？
2、是否有关节疼痛现象？□否 □是，疼痛部位？
有无关节变形现象？ □无 □有，变形部位：
3、平均每年约復发几次？ 次
每次持续时间约多久？
4、是否服用药物治疗？□否 □是，请说明何种药物：
是否长期服用？ □是 □否
5、是否曾住院治疗？ □否 □是，则住院期间约為何时？ 医院名称？
6、目前情况如何？
7、若為高尿酸血症或痛风，则最近一次尿酸检查约為何时？
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