台银人寿癫痫问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-08-22
要保人姓名：
被保险人姓名：
保单号码：
招揽单位：
承蒙 台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1、台端大约於何时发现有癲癇疾病？ 年 月 日，就诊医院名称？
2、第一次发作治疗后是否有再发作？
□否
□是，復发的次数？约 次，為大发作或小发作？ 发作时间？
发作因素為何？ □运动、□用力、□紧张或兴奋、□饮食、□其他(请详述）
症状為何？ □单纯性或局部性、□失神性发作、□强直性痉挛发作、□癲癇性肌痉挛病
□其他（请详述）
3、是否持续治疗？
□否
□是，服用药物之名称？何时服用（或一天几次）？一次几粒？目前状况如何？
4、是否曾因癲癇发作住院？
□否
□是 ，住院次数？约 次，大约住院日期？
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