台银人寿高血压问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-08-16
要保人姓名：
被保险人姓名：
保单号码：
招揽单位：
承蒙 台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1、台端大约於何时发现有高血压？ 年 月 日
就诊医院？
2、过去二年内最高之血压数值？约收缩压 /舒张压 mmHg
最近一次量血压日期及血压读数？约 年 月 日约收缩压 /舒张压 mmHg
3、目前是否服药控制？ □是 □否
如已停止服用药物，则大约停止日期？ 年 月 日
4、目前是否患有或曾经患有下列疾病或症状：
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