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填写说明：本问卷的选择题全部为不定项选择，可能有一个或多个选择。感谢配合!

被保险人：                                            

组织机构代码：          

地址：         

省（市/自治区）        

市（县/区）        

路    号            

企业背景

资产总额（万元）

开店时间

场所面积（m2）

员工人数

业主所有制性质 □个体工商户  □民营公司  □涉外公司  □国有公司   □其他

上年盈利状况 □盈利     □持平    □亏损

主要建筑物

建筑物名称

主体结构

屋顶

层数

建设年代

备注

主体结构：a钢筋混凝土框架   b砖混结构   c钢结构   d砖木结构  e简易结构   

屋顶：a钢筋混凝土结构   b砖瓦结构   c钢结构  d简易结构

建筑边界和防火间隔形式 □独立建筑  □内部有到顶耐火实体墙隔断 □无防火隔断