台银人寿糖尿病问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-08-24
要保人姓名：
被保险人姓名：
保单号码：
招揽单位：
承蒙 台端投保本公司保险；深表谢忱！
惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1、台端大约於何时发现有糖尿病？ 年 月 日
就诊医院或检验院名称？
医师诊断属於那一型的糖尿病？□第一型 胰岛素依赖型(IDDM)
□第二型 非胰岛素依赖型(NIDDM)
2、目前控制血糖的方式如何？ □饮食 □药物 □注射胰岛素
如為药物或注射胰岛素，则每天剂量多少？
3、最近检查之空腹血糖值、糖化血色素值(HbA1C)為何？
检查日期大约為 年 月 日
空腹血糖值：
糖化血色素值(HbA1C)：
4、目前是否患有或曾经患有下列疾病、症状或其他併发症：
□否
□是(请勾选)：□血压异常(血压值 / mmHg ) □饮酒习惯 □心臟血管疾病
□糖尿病性昏迷□血脂肪过高 □血糖过低休克 □酮尿□末梢血管疾病
□肾臟伤害 □尿蛋白 □视网膜病变
□其他（请详述）
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