台银人寿食道、胃或十二指肠溃疡问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-08-31
要保人姓名：
被保险人姓名：
保单号码：
招揽单位：
承蒙 台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1、台端大约於何时发现有食道、胃或十二指肠溃疡或出血？
年 月 日
就诊医院名称？
医师诊断病名？
2、治疗方式：
□药物治疗(您可参考药袋上之说明来回答以下问题或附上药袋影本)
请说明药名： ，开始用药的时间：大约 年 月 日
目前是否仍服药中□是 □否，请说明停药时间：大约 年 月 日
□手术治疗，请说明手术的部位： ，切除的范围(如全切除、切除1/3)：
3、您是否有出血现象？□否 □是，出血的情况：□短暂出血 □持续性出血
当时发生的时间大约 年 月 日，当时治疗的方式：
4、经治疗后有无再復发？
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