台银人寿泌尿系统疾病问卷(1页).pdf
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2019-08-07
要保人姓名:
被保险人姓名:
保单号码:
招揽单位:
承蒙 台端投保本公司保险;深表谢忱!惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明,敬请填写本问卷后回覆本公司為荷,在此感谢您的合作!
1、台端大约於何时发现该疾病: 年 月 日,当时症状為何:
诊断病名? (若不确知,请提供诊断证明书)
若為结石,结石部位:
(可复选) □肾臟 □输尿管 □膀胱 □尿道
就诊医院名称:
2、治疗过程:
治疗方式:
□门诊,大约自 年 月 日至 年 月 日止,共 次。
□住院,约共 天,大约自 年 月 日至 年 月 日。
□手术名称及方式(请详述切除部位及器官):
□用药治疗及药物名称(可提供药袋或医师处方笺):
□未接受治疗或其他,请说明原因。
□其他:
就诊期间是否曾接受相关检查:
□否 □是,请说明项目:
检查结果□正常 □异常,请说明: