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保险单号码

被保险人

保险期间

自 年 月 日 零时起

至 年 月 日 二十四时止

投保标的地址

出险日期 年 月 日 时 分许

序号 

投保标的物 

投 保 金 额 

请 求 赔 偿 金 额

损 失 清 单

标的物名称 数目

计数

单位

单价 共价 备 注