台银人寿一般疾病问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-08-11
要保人姓名：
被保险人姓名：
保单号码：
招揽单位：
承蒙 台端投保本公司保险；深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！
1、台端大约於何时发现该疾病： 年 月 日，持续多久 ?
当时症状： 造成原因：
诊断病名：
就诊医院名称：
2、治疗过程
治疗方式：□门诊，大约自 年 月 日至 年 月 日止，约共 次。
□住院，约共 天，大约自 年 月 日至 年 月 日。
□手术名称及方式(请详述切除部位及器官)：
□用药治疗及药物名称(可提供药袋或医师处方笺)：
□未接受治疗或其他，请说明原因：
□其他：
就诊期间是否曾接受相关检查：□否 □是，请说明项目：
检查结果□正常 □异常，请说明：
3、该疾病治疗之结果及状况？
(1)是否持续追踪治疗？□否 □是，多久追踪一次：
(2)最后一次就诊日期：大约 年 月 日 追踪结果如何？
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