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保险单号 投保人姓名 性别 年龄 国籍

申请事项： □住院医疗 □定额给付 □意外医疗 □残疾

□重大疾病 □长期护理 □身故 □其他

此次申请为： □首次

□再次

被保险人信息

姓名 性别 年龄 国籍 行业 职业（工种）

有效证件类型： □身份证 □护照 □军人证 □其它 

有效期： 年 月 日至 年 月 日

有效证件号码 联系电话

现单位地址 □ 常住地址 □ 邮编

受益人信息（被保险人本人免填）

姓 名

性别

年龄

国籍

与被保险人关系

证件类型

证件号码

有效期

行业职业（工种）

联系电话

联系地址

保险金领取方式：□现金 □现金支票 □转账【账户须为受益人本人或其监护人】 此栏多个受益人需要另附纸张。

开户行（写明支行） 户名 银行帐号：