MSH China 非直付理赔申请书–A部分 就诊人信息(2页).pdf

已下载:0 次 是否免费: 上传时间:2019-07-24

为确保有效理赔,A与B两部分内容必须填写完整,并在从治疗之日后的180天之内向为您承保的保险公司指定的医疗保险服务机构万欣和(上海)企业服务有限公司(以下简称“服务中心”)提出理赔申请。

就诊人信息

会员号*:

生日*: 月/ 日/ 年

性别:

□ 男 □ 女

姓名*:

代码(见保险卡):

电话:

地址:

电子邮箱:

您购买了其他的健康保险吗? 

□ 是 □ 否

保单号: 其他保险公司的名称:

立即下载 立即收藏

MSH China 非直付理赔申请书–A部分 就诊人信息(2页).pdf

所需圈币:52

您的剩余圈币为:0

立即下载

付费方式

优惠价300

了解会员详情>
取消 确认支付