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XX保险公司XX市分公司：

我是   单位员工，于 _____年___月___日    因发生意外伤害保险事故。因   单位已将赔款全部支付给我，现本人根据我国现行法律规定及贵公司的索赔程序，同意将此次事故的赔款转移支付至以下帐号：

户名：                                       

银行账号：                                   

开户行：                                     

我承认此次事故赔偿责任业已终结。

委托人（被保险人）申明

1、本委托书所列内容为委托人的真实意思表示，如有任何虚假由委托人承担相应的法律责任。

2、因委托人与被委托人之间产生的任何问题或因被委托人的原因，致使贵公司所支付的赔款未交付给委托人，贵公司不承担任何责任。

3、因委托人的疏忽、过失以及对于被委托人的管理不慎等原因造成贵公司误支赔款的，由委托人承担赔偿责任和相应的法律责任。