太平（香港）危疾理赔申请表（4页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-07-12
PART Ⅰ- Insured’ s information
(to be completed by Assured / Policyowner )
受保人信息（由受保人/保单持有人填写）
Policy No.
保单号码：
Policyholder
保单持有人名称：
Name of Insured (Chinese full name)
受保人姓名(中文正楷)：
Name of Insured (English full name)
受保人姓名(英文正楷)：
I.D. No. of Assured
受保人证件号码：
Assured’ s Present Occupation
受保人当前职业：
Sex
性别：
Contact Tel. No.
联络电话
□New Claim 首次索偿
□Further Claim 再度索偿
Mailing Address
通讯地址：
Email Address
电邮地址
Nature of illness and related information
病症性质及有关资料
Name of Major Disease to claim
申请索偿之危疾名称：
1、 If the Major Disease was
due to an ACCIDENT, please state:
- 如危疾由意外导致住院，请详述如下︰
a) Date, Time & Location of Accident
意外发生日期，时间及地点
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