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被保险人 

保单号码

身份证号 

保险期限 

自 年 月 日起至 年 月 日止

是否本人申请： □ 是 □ 否 

受托人姓名： 联系人： 电话：

出险时间 年 月 日 时 出险地点

出险类别 □ 意外门诊 □ 疾病门诊 □ 意外住院 

□ 疾病住院 □ 伤残 □ 疾病身故 □ 意外身故

出险原因、经过及施救情况：

账户信息：（被保险人本人）

账户名：

开户行： 账号：

兹声明本人填写的资料及提供的单证均为真实情况，无任何虚假和隐瞒，否则愿承担相应的法律责任，且视为自动放弃本次索赔；同意并委托保险公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜，不得因此追究相关单位或个人任何责任，并声明如下：

1）委托书由本人亲自填写，如他人冒名代填代签，由填写人承担相应的民事责任，与保险公司无关；

2）保险公司依据上述委托履行保险金给付程序，若产生经济纠纷,与保险公司无关；

3）因账号提供错误，导致理赔款项转入他人账户的，保险公司不承担任何责任。

被保险人/申请人（签章）

备注: 签章处需手写或盖章