永诚-GBG留美护航学生保险理赔申请表（5页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2019-07-09
This claim form is to be used only if your
provider did not file claims directly to GBG
on your behalf. Return this form along with
fully itemized bills and diagnosis to the address
below. Claims Services recommend claims to be
submitted within one hundred eighty days (180)
after first day of treatment.
仅当您的医疗服务机构未直接以您的名义向GBG申请赔理时，您才需要填写此表。
将本申请表填妥后，连同完整的收费清单及诊断证明 寄往如下地址。
理赔服务中心建议在治疗结束后起的（180）天内，尽快提交理赔申请。
*GBG China Claim contact information *GBG
中国理赔联系信息：
Shanghai Claims Center: Suite 2104,SCG Datang
International Plaza, 868 Yinghua Road,
Shanghai 201204, P. R. China
上海理赔中心：上海市浦东新区樱花路868号建工大唐国际广场2104室 邮编201204；
Tel电话: 400-816-9300；
Email电子邮件: aicclaims@gbg.com；
Claim Status Inquiry
理赔状态查询: aicclaims@gbg.com
*GBG is a Claims Service Center
authorized by Allturst Insurance
*GBG是永诚保险授权的理赔服务中心
Section 1: Policyholder Information
第一部分：投保人信息
Name投保人姓名
Policy No. 保单号码
Member No. 会员号
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